利用目的の特定について

庶務

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
選挙関係	選挙人名簿	規則4-2	被保険者証記号番号、選挙人氏名、生年月日、性別	6-(1)	組合会議員選挙執行規則
	組合会議員候補者届出書	規則9	候補者氏名、性別、所属事業所、所属部局名、職名（身分）、被保険者取得年月日、被保険者証記号番号、生年月日、年齢、選挙長名	6-(1)	同　上
	組合会議員候補者推せん届	規則7−2	候補者氏名、候補者の所属事業所、推薦届出者氏名、推薦届出者印、推薦届出者所属事業所、選挙長名	6-(1)	同　上
	組合会議員候補者辞退届	規則9−2	候補者氏名、所属事業所、立候補届出年月日、事由、投票所で投票拒否と決定した者の氏名及び所属事業所、選挙長名	6-(1)	同　上
	組合会議員選挙投票用紙	規則24	候補者氏名	6-(1)	同　上
	組合会議員選挙投票録	規則35	投票立会人名、所属事業所、投票事務従事者名、投票管理者名・印、投票立会人名・印	6-(1)	同　上
	組合会議員投票選挙選挙録	規則50	選挙立会人名、所属事業所、選挙会場で投票拒否と決定した者の氏名及び所属事業所、候補者名、当選人氏名、選挙長名・印、選挙立会人印	6-(1)	同　上
	組合会議員無投票選挙選挙録	規則50	当選人氏名、所属事業所、候補者が当選人となる資格のない者の氏名、選挙長名・印、選挙立会人名・印	6-(1)
	承諾書（選挙長及び投票管理者）		所属、氏名、印	6-(1)
	承諾書（選定議員）		所属、氏名、印	6-(1)
	理事・理事長選挙投票用紙	規程6	候補者氏名	6-(1)	理事及び理事長選挙執行規程
	理事・理事長投票選挙選挙録	規程16	選挙立会人名、所属事業所、選挙会場で投票拒否と決定した者の氏名及び所属事業所、候補者名、当選人氏名、選挙会事務従事者名・所属事業所及び職名（身分）、選挙長名・印、選挙立会人印	6-(1)	同　上
	監事選挙投票用紙	規程2−3	候補者氏名	6-(1)	検査及び監査規程
	監事選挙選挙録	規程2−3	選挙立会人名、所属事業所、選挙会場で投票拒否と決定した者の氏名及び所属事業所、候補者名、当選人氏名、選挙長名・印、選挙立会人印	6-(1)	同　上
組合会	組合会会議録	規約23	会議録に記載された事項	6-(1)	組合規約
理事会	理事会会議録	規約33	会議録に記載された事項	6-(1)	組合規約
	文書の収発		文書発信簿・収受簿に記載された事項	6-(1)

経理

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
収入・ 支出関係	法定帳簿		摘要欄の記載事項	6-(1)
	収入支出証拠書		見積書・請求書・納品書等	6-(1)
収入関係	返納金		返納金の納付書等	6-(1)
支出関係	健診費用		健診に伴う医療機関等からの請求書等	6-(1)
	議員・理事・監事の報酬補償	規程2	勤務員番号・氏名・金額	6-(1)	理事・監事及び議員報酬補償規程

保健事業

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
疾病予防	法政オレンジ健診等	規程6 規程7	実施医療機関からの健診結果報告書に記載された事項	3-(1)(2)
	医療費と保険給付金のお知らせ （医療費通知）		被保険者証記号・番号、被保険者氏名、受診者氏名、受診年月、診療日数、医療機関名、郵便番号、住所、給付の種類、医療費の総額、医療費等の内訳	3-(1)
体育奨励等	スポーツ補助	規程4、4の2	補助金申請書・参加者名簿・領収書等に記載された事項	3-(1)(2)	スポーツ補助規程
	旅館等宿泊補助	規程3	旅館補助申請書・添付書類・領収証に記載された事項	3-(1)(2)	旅館等宿泊補助規程
保健指導宣伝	育児誌申込書		被保険者証記号・番号、氏名等申込書に記載された事項

適用

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
事業主による 届出	健康保険被保険者適用除外承認申請書	則2	申請者氏名、生年月日、性別、住所等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)	健康保険法施行規則
	被保険者資格取得届	則24	氏名、生年月日、性別、住所等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)	同　上
	被保険者報酬月額算定基礎届	則25	氏名、生年月日、性別、住所、報酬月額等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)(2)	同　上
	被保険者報酬月額算定変更届	則26	被保険者証番号、氏名、生年月日、報酬月額等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)(2)	同　上
	被保険者賞与支払届	則27	被保険者証番号、氏名、生年月日、種別、賞与支払年月日、報酬賞与額等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)(2)	同　上
	被保険者氏名変更届	則28	氏名、生年月日、住所等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)	同　上
	被保険者資格喪失届	則29	被保険者証番号、氏名、生年月日、種別、資格喪失年月日、報酬月額等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)	同　上
	事業所関係変更（訂正）届	則31	記号、事業所住所、事業所氏名等届出書に記載された事項	2-(1)	同　上
被保険者による申出	介護保険適用除外該当・不該当届	則40・41	所属、勤務員番号、氏名、生年月日等届出書に記載された事項	2-(1)
	被保険者・被扶養者資格取得届	則38	住所、氏名等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)	被扶養者認定基準
	被扶養者削除届	則38	住所、氏名等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)
	任意継続被保険者資格取得申請書	則42	被保険者証記号、番号、氏名、生年月日、報酬月額等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)
	被保険者氏名変更届	則36	被保険者証記号、番号、変更後の氏名等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)
被保険者証関係	被保険者証滅失届および再交付願	則49	住所、氏名等届出書に記載された事項	1-(1) 2-(1)
費用の負担	育児休業取得者申出書	則135	被保険者証番号、氏名、生年月日、休業開始年月日、終了予定年月日等届出書に記載された事項	2-(1)
照会又は回答	資格等に関する照会又は回答		照会事項・回答事項	6-(2)

保険給付

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
法定給付	高齢受給者基準収入額適用申請書（被保険者・被扶養者）	則56 則92	申請書に記載された事項	1-(1)
	第三者の行為による傷病届	則65	届出書に記載された事項	1-(1)(2)
	事故発生状況報告書	則65	回答書に記載された事項	1-(1)(2)
	療養費申請書（被保険者・被扶養者）	則66 則90	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)
	傷病手当金申請書	則84	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)
	埋葬料（費）申請書（被保険者・被扶養者）	則85 則96	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)
	出産育児一時金申請書 （被保険者・被扶養者）	則86 則97	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)
	出産手当金申請書	則87	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)
	特定疾病療養受療証交付申請書	則99	申請書に記載された事項	1-(1)
	移送承認申請書・移送届 （被保険者・被扶養者）	則82 則95	申請書に記載された事項	1-(1)
付加給付	傷病手当金付加金請求書	規程8	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)	付加給付支給手続規程
	埋葬料（費）付加金請求書 （被保険者・被扶養者）	規程4	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)	同　上
	出産育児一時金付加金請求書（被保険者・被扶養者）	規程6	申請書・添付書類に記載された事項	1-(1)	同　上
	振込口座及び住所届		氏名、振込先等届出に記載された事項	1-(1)
照会又は回答	給付に関する照会又は回答		照会事項・回答事項	6−(2)

レセプト

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
レセプト	診療報酬明細書（医科入院）	令2	明細書に記載された事項	1-(1) 4-(1)(2) 5-(1)	療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令
	診療報酬明細書（医科入院外）	令2	明細書に記載された事項	1-(1) 4-(1)(2) 5-(1)	同　上
	診療報酬明細書（歯科）	令2	明細書に記載された事項	1-(1) 4-(1)(2) 5-(1)	同　上
	調剤報酬明細書	令2	明細書に記載された事項	1-(1) 4-(1)(2) 5-(1)	同　上

徴収

事項	区分	参照条文等	個人情報の内容	利用目的との関係	備考
収納	保険料納入告知書・ 納付書	則136・138	告知書・納付書に記載された事項	2-(1)
	現金領収証書	規程22	領収証書に記載された事項	2-(1)	会計事務取扱規程
	任意継続被保険者の保険料について・保険料一覧表		一覧表に記載された事項	2-(1)
	任意継続健康保険料・介護保険料の控除（依頼）		氏名、控除額等依頼書に記載された事項	2-(1)
照会又は回答	債権債務に関する照会又は回答		照会事項・回答事項	6−(2)

保健事業業務委託先一覧

業務委託先	理由・目的	個人情報の項目
�潟Cーウェル	法政オレンジ健診（特定健診）を実施	被保険者証記号・番号、氏名、生年月日、性別、年齢、続柄、住所、所属、健診項目、受診日、所見、判定（健診結果）、既往歴、家族歴
�潟Gス・エム・エス	特定保健指導を実施	被保険者証記号・番号、氏名、生年月日、性別、年齢、続柄、住所、所属、学内で使用しているメールアドレス、健診項目、受診日、所見、判定（健診結果）、既往歴、家族歴
SOMPOリスケアマネジメント��
RIZAP��
�叶ﾔちゃんとママ社	被保険者及び被扶養者の第１子出産に対して月刊育児誌配布を目的とします。	被保険者証記号・番号、氏名、住所
�且ﾐ会保険出版社
�椛蜷ｳオーディット	レセプト（診療報酬明細書）の審査点検業務を依頼し、診療点数の適正を図ることを目的とします。	被保険者証記号・番号、氏名、生年月日、性別、受診月、診療日数、医療機関、傷病名、処置内容、診療点数、公費コード、（老健の場合ー老人受給者番号、市町村番号）
�椛蜷ｳオーディット	海外での被保険者及び被扶養者の診療請求を診療内容明細書に基づいて国内の保険での医療費換算を当該センターに依頼します。	被保険者証記号・番号、氏名、生年月日、性別、年齢、初診日、受診日、傷病名、症状の概要、処方概要、治療費、担当医（病院）の名前及び住所、受診医療機関の所在国
ガリバー・インターナショナル��	柔整療養費支給申請書の審査点検業務を依頼し、療養費の適性を図ることを目的とします。	被保険者証記号・番号、氏名、住所、生年月日、性別、負傷日、初検日、施術開始日、施術終了日、日数、施術日、施術機関名・郵便番号・住所、柔道整復師
メドケア��	オンライン禁煙外来プログラムを行うことを目的とします。	被保険者証記号・番号、氏名、住所、所属、電話番号、メールアドレス
�潟Gイチ・ユー	夏冬季契約保養所申込で当選された利用者及び同行者がその資格を有することを旅館に証明することを目的とします。	利用者氏名、被保険者証番号、電話番号、宿泊日、利用人数
夏冬季契約保養所の各旅館	夏冬季契約保養所申込で当選された利用者及び同行者がその資格を有することを旅館に証明することを目的とします。	利用者氏名、被保険者証番号、電話番号、宿泊日、利用人数