立替払いをした
やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、保険証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット、血液代等の必要性が認められた場合、被保険者が立て替え払いし、 事後に当組合に請求することにより、被保険者負担額を控除した額が払い戻されます。
個人番号をご記入の場合は、特定記録郵便かレターパックを利用してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） 用紙 |
事態発生後 速やかに |
添付書類と一緒に、当組合に提出してください。 |
| 療養費支給申請書（治療用装具） 用紙 |
||
| 領収証 | 病院で支払ったときの領収書 | |
| 輸血証明書 | 病院を通じて生血液を買って輸血したとき要添付 | |
| 保険医の証明書（装具作成指示書） | 治療用装具等を作成したとき要添付 | |
| 健康保険負傷原因届 用紙 |
負傷原因がケガの場合、要添付 | |
| 診療報酬明細書（レセプト）の原本 | 立替払いの場合、要添付 |