立替払いをした
療養費とは…
健康保険では、業務外の病気やケガで治療を受ける場合、保険医療機関に保険証を提出し、窓口で自己負担額を支払うことで医療サービスを受けることができます。このことを「療養の給付」といい、傷病の治療を目的とした一連の医療サービスを給付するということから、「現物給付」といわれています。
一方、やむを得ない事由によって保険診療が受けられなかったときは「現金給付」として、療養費の支給を受ける方法があります。 療養費の支給は、当組合が療養の給付を受けることが困難であると認めたとき、当組合がやむを得ないものと認めたときに限り、支給されます。療養費は償還払いのため、いったん費用を全額支払い、あとから当組合に療養費（被扶養者の場合は家族療養費）の支給申請をして、給付を受けることになります。
療養費が受けられる主なケース
療養費に関する注意事項
★立て替え費用の全額が戻るとは限りません。
★立替払いをした（支払った）翌日から２年を経過すると、時効により申請できなくなります。
★他制度へ申請する場合に必要な書類（領収書等）は、当組合にご相談ください。
医療費を全額負担したとき
やむを得ない事情で医療費を全額立替払いした場合、あとで被保険者が当組合に請求することにより、療養費として払い戻しを受けることができます。療養費は、支払った医療費が全額払い戻されるわけではありません。
当組合が支給する金額は、かかった費用のうち保険診療に準じて算出された額の7割（未就学児等は8割）です。
また、入院時の食事にかかる標準負担額や健康保険で認められない費用などは除外され、自己負担となります。
療養費を請求するときは領収書等が必要になりますので、必ず受領し、保管しておいてください。
| 当組合負担額 | ||
|---|---|---|
| 義務教育就学前 | 義務教育就学後～69歳 | 70歳以上75歳未満 |
| 8割 | 被保険者・被扶養者ともに7割 | 現役並み所得者 7割 一般（上記以外） 8割 |
※ 70～74歳の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
高齢者の医療
立替払いに関する注意事項
★急病で保険証を持参せずに保険医に自費でかかったとき、翌日以降（診療月内）に受診した医療機関の窓口に保険証を提出すれば保険扱いをしてもらえる場合もありますので、早めに医療機関窓口へご相談ください。
★保険証を持たないで受診した場合は、自由診療扱いとなります。自由診療の場合、医療機関は被保険者から健康保険適用の医療費の100％以上取ることも可能になります。しかし、この場合でも当組合からの給付額は、保険証を使った場合の医療費を100％として算定した額になりますので、被保険者の自己負担額は保険証を持たないことで高くなることもあります。
★他制度へ申請する場合に必要な書類（領収書等）は、当組合にご相談ください。
手続き
療養費支給申請書に必要書類を添付して、当組合に提出してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） | 事態発生後 速やかに |
申請書は1件ごと（医療機関別・診療月別）に１枚必要です。 |
| 領収書 | 病院で支払った際の領収書（原本） | |
| 診療報酬明細書（レセプト） | 医療機関発行の「診療報酬明細書（レセプト）」の原本 | |
| 負傷原因届 | 発病の原因が「ケガ」の場合は、必ず添付してください。「ケガ」でない場合は、不要です。 |
給付額
| 医療の内容 | 払い戻される額 | |
|---|---|---|
| 保険証不携帯 （保険証を提示できなかったとき） |
保険診療相当額の7割（義務教育就学前までは8割） | |
次のような場合は、被保険者が一時診療にかかった費用を立替えて支払っておいて、あとで当組合に請求し、払い戻しを受けてください。
海外で受診したとき
海外療養費とは…
被保険者や被扶養者が海外に在住（海外出張・海外勤務等）中、または旅行中に急な病気やケガなどにより、やむを得ず現地の病院に受診した場合、海外では保険証が使えないためいったん医療費の全額を支払うことになります。後日、被保険者が当組合に申請すると、数ヵ月後、療養費払い（海外療養費）として、一部の金額が払い戻されます。ただし、業務上の病気やケガは除きます。また、治療を目的として海外に出向いた場合も対象外です。
海外療養費として支給される金額は、現地病院での支払い額の7割（義務教育就学前は8割）ではありません。日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、海外の病院で証明された診療内容明細書・領収明細書等に基づいて、健康保険法で定められた日本国内の医療費を基準として算定します。そのため、実際の給付額は海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給金額が大幅に少なくなるケースが大半です。
外貨で支払われた医療費は支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用いて円換算し、その額の方が安価な場合は、その額を基準として支給されます。
なお、海外での診療内容を日本国内で保険を適用した金額に査定する関係上、申請いただきましてから支給まで2～3ヵ月かかりますので、ご了承ください。
海外療養費に関する注意事項
★療養（治療）を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は、給付対象となりません。日本で実施できない診療（治療）を行った場合も、保険給付の対象とはなりません（里帰り出産を含む）。
★海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、美容整形やインプラントなど、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合は、給付の対象になりません。
手続き
海外療養費申請書類を当組合へ提出してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
|
海外療養費申請書類（医科用）
海外療養費申請書類（歯科用）
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事態発生後 速やかに |
※申請書は1件ごと（医療機関別・診療月別）に１枚必要です。
|
| 調査に関わる同意書 （用紙は上記申請書についています。） |
海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意 | |
| 診療内容明細書と別紙 （用紙は上記申請書についています。） |
※医療機関で証明を受けてください。
（裏面も必ず記載） ※別紙に必ず内容の翻訳をご記入ください。
（翻訳者の氏名・捺印・住所必須） |
|
| 領収明細書と別紙 （用紙は上記申請書についています。） |
※医療機関で証明を受けてください。
（裏面も必ず記載） ※別紙に必ず内容の翻訳をご記入ください。
（翻訳者の氏名・捺印・住所必須） |
|
| 領収書 | 現地病院で支払った領収書（原本） | |
| 負傷原因届 | 発病の原因が「ケガ」の場合は、必ず添付してください。 | |
| 渡航期間がわかるもの （パスポート等の写し） |
海外渡航の事実や渡航期間の確認できるもの |
給付額
| 医療の内容 | 払い戻される額 | |
|---|---|---|
| 海外で受診したとき | 日本で保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定した額の7割（義務教育就学前までは8割） | |
治療用装具等（コルセット・サポーター等）を医師の指示により作成し、装着したとき
医師（保険医）が治療上必要があると認め、医師の指示により装具製作業者が作成したものに限られます。
あくまでも「治療のため」の装具が支給対象ですので、日常生活や職業上必要とされるものや、美容を目的としたものは支給の対象になりませんし、症状固定後に装着したものも対象になりません。
また、治療用装具には定められた耐用年数期間があり、同一の装具を耐用期間内に申請されても支給対象外となります。
なお、支給される額は治療用装具の基準額（障害者総合支援法に基づく補装具の「購入基準」）による金額を上限とし、実際払った金額の7割(※)が支給されます。
※義務教育就学前の乳幼児は8割。
※70～74歳の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
高齢者の医療
手続き
療養費支給申請書に必要書類を添付して、当組合へ提出してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 事態発生後 速やかに |
※申請書は装具1つに対して1枚必要です。 |
| 意見および装着証明書 | 治療用装具作成の際、必ず医師の証明を受けてください。 | |
| 領収書 | 作成した装具の明細内訳がわかる領収書（原本） | |
| ［靴型装具のみ］写真2枚 | 厚生労働省保険局の通達（保医発0209第1号）に基づき、治療用装具（靴型装具）の療養費を申請する場合は、「当該装具の写真2枚」（商品の写真とタグの写真）の添付をお願いいたします。 | |
| 負傷原因届 | 発病の原因が「ケガ」の場合は、必ず添付してください。「ケガ」でない場合は、不要です。 |
給付額
| 医療の内容 | 払い戻される額 | |
|---|---|---|
| 治療用装具を装着したとき （コルセット・サポーター・義眼等） |
基準料金の7割（義務教育就学前は8割） | |
小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき
9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると医師が判断し、処方した治療用眼鏡及びコンタクトレンズが支給対象となります。斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡も支給対象外です。
なお、支給される額は作成または購入した費用の上限の範囲内の7割（※）が支給されます。
再度作成する場合は、以下の条件を満たしていれば、再度の申請が可能です。
- 4歳以下のお子さま：はじめに申請した眼鏡等の装着期間が1年以上あること。
- 5歳以上のお子さま：はじめに申請した眼鏡等の装着期間が2年以上あること。
※義務教育就学前の乳幼児は8割。
小児弱視等の治療用眼鏡等
手続き
療養費支給申請書に必要書類を添付して、当組合へ提出してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 事態発生後速やかに | |
| 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書 | 小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトを作成・購入した際、必ず医師の証明を受けてください。 | |
| 領収書 |
治療用眼鏡等を作成または購入した際の領収書（原本）
※注：領収書は…
|
※ 治療用眼鏡等を作成する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の認可を受けていること。
給付額
| 医療の内容 | 払い戻される額 | |
|---|---|---|
| 治療用眼鏡を作成・購入したとき （9歳未満のみ） |
作成または購入した費用の上限の範囲内の7割（義務教育就学前は8割） 支給上限や上限数については、「詳細ページ」をご確認ください。 |
|
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したときに、上限の範囲内で購入に要した費用の7割（義務教育就学前は8割）が支給されます。
治療装具（四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等）の支給について
手続き
療養費支給申請書に必要書類を添付して、当組合へ提出してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 事態発生後 速やかに |
|
| 弾性着衣等の装着指示書 |
弾性着衣等を購入した際、必ず医師の証明を受けてください。
【留意事項】
|
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| 領収書 | 弾性着衣等を購入した際の領収書（原本） |
給付額
| 医療の内容 | 払い戻される額 | |
|---|---|---|
| 四肢リンパ浮腫治療のために 弾性着衣等を購入したとき |
購入した費用の上限の範囲内の7割（義務教育就学前は8割） 支給上限や上限数については、「詳細ページ」をご確認ください。 |
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生血液を輸血したとき
病院を通じて生血液を買って輸血した場合、基準料金の7割が支給されます。（義務教育就学前は8割）
手続き
療養費支給申請書に必要書類を添付して、当組合へ提出してください。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） | 事態発生後 速やかに |
添付書類と一緒に当組合へ提出してください。 |
| 輸血証明書 | 必ず医師の証明を受けてください。 | |
| 領収書 | 生血液を購入した際の領収書（原本） |
給付額
| 医療の内容 | 払い戻される額 | |
|---|---|---|
| 輸血（生血）をしたとき | 輸血（生血）を受けるときの血液代としての基準料金の7割 （義務教育就学前は8割） |
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柔道整復師（接骨院・整骨院・はり・灸・あんま等）の施術を受けたとき
接骨院・整骨院で柔道整復師の施術を受けた場合、健康保険証が使えるのは、限られたケースのみです。
正しい知識を持って受療してください。
健康保険でかかれる範囲
健康保険の適用となるのは「急性」「外傷性」のケガのみで、以下の5つに限られます。
- ●捻挫
- ●打撲
- ●挫傷（肉離れ等）
- ●骨折
- ●脱臼
※骨折・不全骨折・脱臼については、医師の同意が必要です。（応急処置を除く）
また、はり・灸・あんまについては、「医師の同意書」がある場合に限り、決められた範囲内で受けられます。
上記以外で保険証を使用した場合は、あとから全額負担になり、費用を請求される場合もありますので、
ご注意ください。