届出・申請用紙一覧

ご注意ください！

2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

申請書は、A4サイズ・片面で印刷してください（両面不可）。
裏紙での申請は受け付けられません。
事象発生後、申請用紙に記載されている添付書類とともに、速やかに当組合にご提出ください。
個人番号を記載した書類は、特定記録郵便かレターパックにて当組合にご郵送ください。

１．保険証・適用に関する申請用紙

種別	申請用紙（PDF）	枚数	備考
被扶養者	被扶養者（異動）届用紙	全1枚	被扶養者増・減の届を申請する際に、提出してください。減の場合は、保険証もご返却願います。増についての添付書類は「こちら」をご覧ください。
	被扶養者現況表用紙	全1枚	被扶養者増の届を申請する際に、提出してください。
	雇用保険状況確認書用紙	全2枚	ご家族の退職に伴い、被扶養者増の届を申請する際に、提出してください。
	海外居住被扶養者に係る例外該当申請書用紙	全3枚	日本に住民票がない家族を被扶養者にしたい場合は、例外のケースに該当する必要があります。該当する場合は、提出してください。
資格	資格確認書（再）交付申請書用紙	全1枚	資格確認書が必要な際に、提出してください。
	被保険者氏名変更届用紙	全1枚	氏名が変わった際、提出してください。
	資格情報のお知らせ再交付申請書用紙	全1枚	紛失・棄損したため再交付を希望する場合は、提出してください。
任継	任意継続被保険者資格喪失申出書用紙	全1枚	就職または申し出により任継をやめる際、提出してください。就職ではなく、申し出の場合の資格喪失日は、当組合が申出書を受理した月の属する日の翌月1日となります。
在外研究	介護保険適用除外該当・不該当届用紙	全1枚	40歳以上の被保険者・被扶養者が、在外研究のために海外に居住する際に、事業主に提出してください。
在外研究	海外居住被扶養者に係る例外該当申請書用紙	全3枚	在外研究に帯同する被扶養者がいる場合は、事業主に提出してください。

２．給付に関する申請用紙

種別	申請用紙（PDF）	枚数	備考
限度額	限度額適用認定申請書用紙	全1枚	病院から「限度額適用認定証」を提出するよう指示があった場合などに、提出してください。保険証か有効期限前の資格確認書をお持ちの方のみが、発行対象となります。
療養費	療養費支給申請書（治療用装具）用紙	全2枚	治療用装具を作成した場合、提出してください。
	療養費支給申請書（立替払等）用紙	全2枚	保険証を忘れて医療費（保険適用の範囲に限る）を全額自己負担した場合などに、提出してください。
	健康保険負傷原因届用紙	全1枚	負傷原因がケガのときに提出してください。
出産	出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書用紙	全2枚	直接支払制度を利用する場合、提出してください。
	出産育児一時金支給申請書用紙	全2枚	直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合、海外での出産の場合、提出してください。
	育児誌申込書用紙	全1枚	第1子出産時、希望者に育児情報誌「赤ちゃんと！」を2年間送付し、育児情報を提供しています。別冊「パパ育児のトビラ」も配布します。
	出産手当金支給申請書用紙	全3枚	産休の間、無給の場合は、提出してください。一部の職種を除き、法政大学の場合は、無給ではありません。
死亡	埋葬料（費）支給申請書用紙	全2枚	記入時の留意事項は「こちら」をご覧ください。
移送費	移送費支給申請書用紙	全1枚
傷病手当金	傷病手当金支給申請書用紙	全4枚
海外療養費	海外療養費申請書類（医科用）用紙	全12枚	申請にあたっては、「こちら（海外療養表の申請および支給について）」をごー読ください。
	海外療養費申請書類（歯科用）用紙	全9枚
	調査に関わる同意書用紙	全2枚
第三者行為	第三者の行為による傷病届用紙	全2枚	申請にあたっては、「こちら（第三者の行為による傷病届について）」をごー読ください。
	交通事故発生状況報告書用紙	全1枚
	負傷原因報告書用紙	全2枚
	同意書様式A 用紙	全1枚
	同意書様式B 用紙	全1枚
	交通事故証明書入手不能理由書用紙	全2枚

３．保健事業に関する申請用紙

No	申請用紙（PDF）	枚数	備考
	スポーツ補助金申請書用紙	全1枚
	旅館補助金申請書用紙	全1枚
	感染症対策予防補助金申請書用紙	全1枚

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