病気やケガをしたとき
被保険者が病気やケガをしたとき
健康保険で医師にかかる場合は、必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。このとき被保険者は医療費の３割の一部負担金（入院時の食費等については別途負担あり）を支払うだけでよく、残りの医療費の7割は当組合が負担します。
つまり、被保険者は診療という現物の給付を受けるわけです。このように保険証を持参して受ける現物給付を療養の給付といいます。
被保険者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、健康保険法に定められる法定給付と、当組合独自の給付である付加給付とがあります。
POINT
- 業務外の病気やケガについて保険証で受診したとき。
- 外来、入院ともかかった医療費の３割相当額（10円未満四捨五入）を病院の窓口で支払います。
| 法定給付 | ||
|---|---|---|
| 外来 | 療養の給付 医療費の７割を支給 |
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| 入院 | 療養の給付 医療費の７割を支給 （食事療養・生活療養を除く） |
|
※70～74歳の被保険者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 当組合の付加給付 | |
|---|---|
| 一部負担還元金 | 病院の窓口で支払った医療費（１ヵ月、１件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額 （10円未満は切り捨て）が支給されます。（算出額が100円未満の場合は不支給） 支払いは、病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」（レセプト）をもとに計算し、被保険者の口座に振り込みます。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。申請は不要です。 |
被扶養者が病気やケガをしたとき
被扶養者が病気やケガをしたときは、被保険者と同じように、保険証を提示すれば、かかった医療費のうち外来、入院（食事療養･生活療養を除く）いずれも７割（義務教育就学前までは８割）は当組合が負担し、残りの３割（義務教育就学前までは２割）と、入院時の標準負担額等は被扶養者が病院の窓口で支払うことになります。これを家族療養費といいます。
被保険者本人に支給される入院時食事療養費、入院時生活療養費、療養費、保険外併用療養費に相当する給付も、被扶養者の場合は家族療養費としてその費用が支給されます。
POINT
- 業務外の病気やケガについて保険証で受診したとき。
- 外来、入院ともかかった医療費の３割相当額（10円未満四捨五入）を病院の窓口で支払います。
- 義務教育就学前までは外来・入院ともかかった医療費の２割相当額（10円未満四捨五入）を病院の窓口で支払います。
| 法定給付 | ||
|---|---|---|
| 外来 | 家族療養費 医療費の７割（義務教育就学前までは８割）を支給 |
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| 入院 | 家族療養費 医療費の７割（義務教育就学前までは８割）を支給 （食事療養・生活療養を除く） |
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※70～74歳の被保険者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 当組合の付加給付 | |
|---|---|
| 家族療養費付加金 | 被扶養者が病院の窓口で支払った医療費（１ヵ月、１件ごと。家族高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額 （10円未満は切り捨て）が支給されます。（算出額が100円未満の場合は不支給） 支払いは、病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」（レセプト）をもとに計算し、被扶養者の口座に振り込みます。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。申請は不要です。 |
入院時に支払う食費・居住費
入院時の食事療養については、療養の給付とは別に入院時食事療養費が支給されます。
入院時食事療養費の額は、入院時に受けた食事療養にかかる費用について、入院患者の食事療養標準負担額1日3食を限度に1食につき460円（市町村民税非課税世帯は100～210円）を超えたとき、その超えた額が支給されます。
なお、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、こちらをご参照ください。
POINT
- 入院したときは食事の費用として1日3食を限度に1食につき460円の自己負担（食事療養標準負担額）が発生します。
- 食事療養標準負担額を超える分は入院時食事療養費として当組合が負担しています。
※医療機関より自動的に当組合へ請求が来ますので、手続きは必要ありません。
入院時の食費（食事療養標準負担額）
| 区分 | 70歳未満 | 70歳以上75歳未満 | |
|---|---|---|---|
| 一般 | 1食につき 460円 | 1食につき 460円 | |
| 市区町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ（※1） | 1食につき210円 （91日目以降160円） |
1食につき210円 （91日目以降160円） |
| 低所得者Ⅰ（※2） | 1食につき100円 | ||
- （※1）低所得者Ⅱとは、低所得者Ⅰに該当しない市区町村民税非課税である被保険者とその被扶養者
- （※2）低所得者Ⅰとは、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者（収入が年金のみで単独世帯の場合、約80万円以下）
※指定難病の患者または、小児慢性特定疾病患者については、1食260円になります。
※負担した食事の費用（食事療養標準負担額）は高額療養費の支給対象にはなりません。
65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費・居住費（生活療養標準負担額）
65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費（食事代）の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。
| 食費 （1食） |
居住費 （1日） |
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|---|---|---|---|
| 課税世帯 | 入院時生活療養（Ⅰ）を算定する 医療機関に入院している者（※1） |
460円 | 370円 |
| 入院時生活療養（Ⅱ）を算定する 医療機関に入院している者（※2） |
420円 | 370円 | |
| 市区町村民 税非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 210円 (91日目以降160円) |
370円 |
| 低所得者Ⅰ | 130円 （医療の必要性の高い方100円） |
370円 | |
- （※1）入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関とは、栄養管理師または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして社会保険事務局に届けている医療機関のこと。
- （※2）入院時生活療養（Ⅰ）を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。
※指定難病の患者については、1食260円の食費（居住費は1日0円）になります。
※負担した食事・居住費の費用（生活療養標準負担額）は高額療養費の支給対象にはなりません。
医療費自己負担限度額と保険給付
医療費自己負担額が自己負担限度額を超えると、超えた分が保険給付で返ってきます。（入院時食事療養費及び入院時生活療養費は含まれません）
高額な医療費を支払った受けられる診療と、受けられない診療
健康保険で診療を受けられるのは、症状の現れた病気やケガの場合に限られています。
受けられる診療・受けられない診療柔整師の施術代、はり、きゅう、マッサージを受けたとき
健康保険の給付対象になるケースは限られています。
柔道整復師（接骨院・整骨院・はり・灸・あんま等）立て替え払いをしたとき（保険証紛失時、海外で診療、コルセット、ギプスなど）
診療費を全額支払った場合、後で当組合に請求し、払い戻しを受けることができます。
立替払いをした入院、転院等にかかる移送費
緊急時等やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、当組合で認められた場合、当組合に請求し、払い戻しを受けることができます。（要事前申請）
入院・転送等にかかる移送費訪問看護・介護サービスを受ける
在宅で継続して療養（指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス）を受けた際にかかった費用から被保険者負担分を差し引いた当組合負担分が支給されます。
訪問看護・介護サービスを受ける特別な治療・サービスを受ける(高度医療・入院室料・歯の治療）
基本的に新薬や新しい治療法など、医学的に価値の定まっていない医療については、全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療を受けることができる場合もあります。
保険外併用療養費公費負担で受けられる医療
国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。市区町村窓口やかかりつけの医師に、公費負担と診断された方は、当組合までお知らせください。
公費で受けられる医療かかった医療費の確認ができる
当組合は「医療費のお知らせ（医療費通知）」を年に1回、被保険者のご自宅に郵送します（毎年3月上旬）。
お手元の領収証と併せて、医療費の確認にご活用ください。