高額な医療費を支払った
長引く治療や入院などで、医療費負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所（レセプト1件）につき法定自己負担限度額を超えた場合は、 その超えた額が高額療養費として約3ヵ月後に払い戻しされます。
ただし、払い戻しされるまでは3ヵ月ほど期間を要します。払い戻しではなく、窓口での医療費支払い額を法定自己負担限度額までにあらかじめ抑えたい場合は、マイナ保険証を医療機関にご提示ください。
マイナ保険証を医療機関等に提示すると、医療機関ごとにひと月の自己支払額が法定自己負担限度額までとなります。
なお、マイナ保険証がない方は、「限度額適用認定証」を当組合にご申請の上、医療機関等に資格確認書とともにご提示ください。
詳しい手続きは「医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証）」を参照ください。
入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
なお、高額療養費は、レセプト（医療機関等から当組合に提出される診療報酬明細書）から自動計算し支給されるので、申請は不要です。
POINT
- 法定自己負担限度額は以下のとおり、標準報酬月額によって異なります。
- 高額療養費の算定は、月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。また、1人ごと、病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。
所得区分ごとの自己負担限度額
所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。 令和8年8月からは年間上限額が設定されました。これにより長期療養者の負担増を抑え年間にかかる医療費の見通しが立てやすくなります。
令和8年8月から令和9年7月まで
| 所得区分 | 年収目安 (標準報酬月額) |
自己負担上限額 （月間） |
多数回該当 | 上限額 (年間) |
|
|---|---|---|---|---|---|
| 70歳 未満 |
70歳 以上 |
||||
| ア | 現役並みⅢ | 年収1160万円～ (標報83万円以上) |
270,300円＋ (医療費-901,000円)×１% |
140,100円 | 168万円 |
| イ | 現役並みⅡ | 年収770～1160万円 (標報53～79万円) |
179,100円＋ (医療費-597,000円)×１% |
93,000円 | 111万円 |
| ウ | 現役並みⅠ | 年収370～770万円 (標報28～50万円) |
85,800円＋ (医療費-286,000円)×１% |
44,400円 | 53万円 |
| エ | 一般 | 年収370万円以下 (標報26万円以) |
61,500円 | 44,400円 | 53万円 （※） |
| オ | - | 非課税 （70歳未満） |
36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
| - | 低所得者Ⅱ | 非課税 （70歳以上） |
25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| - | 低所得者Ⅰ | 非課税（一定額以下） （70歳以上） |
15,700円 | - | 18万円 |
（※）所得区分が、年収200万円以下（標準報酬15万円以下）に該当された方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に償還払いされます。
令和8年7月末まで
| 所得区分 | 年収目安 (標準報酬月額) |
自己負担上限額 （月間） |
多数回該当 | |
|---|---|---|---|---|
| 70歳 未満 |
70歳 以上 |
|||
| ア | 現役並みⅢ | 年収1160万円～ (標報83万円以上) |
252,600円＋ (医療費-842,000円)×１% |
140,100円 |
| イ | 現役並みⅡ | 年収770～1160万円 (標報53～79万円) |
167,400円＋ (医療費-558,000円)×１% |
93,000円 |
| ウ | 現役並みⅠ | 年収370～770万円 (標報28～50万円) |
80,100円＋ (医療費-267,000円)×１% |
44,400円 |
| エ | 一般 | 年収370万円以下 (標報26万円以) |
57,600円 | 44,400円 |
| オ | - | 非課税 （70歳未満） |
35,400円 | 24,600円 |
| - | 低所得者Ⅱ | 非課税 （70歳以上） |
24,600円 | - |
| - | 低所得者Ⅰ | 非課税（一定額以下） （70歳以上） |
15,000円 | - |
70歳以上の方
70歳以上の方の外来特例についてはこちらをご覧ください。
当組合独自の付加給付
当組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、独自の給付（付加給付）があります。被保険者本人の場合、病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額が支給されます。
付加給付控除額：25,000円（10円未満は切り捨て）
高額療養費および一部負担還元金の計算方法
【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例（70歳未満 標準報酬月額50万円の場合）
特例
12ヶ月の間に3回以上高額療養費の支給があった場合《多数回該当》
直近12ヶ月の間に同一世帯で3回以上高額療養費が支給された場合、4回目以降からはさらに自己負担限度額が引き下がる《多数回該当》という制度があります。標準報酬月額に応じた多数回該当の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
ただし、国民健康保険から当健康保険組合に加入した場合など、保険者（健康保険組合、協会けんぽ、共済 組合、国民健康保険など）が変わった場合には支給回数は通算されません。
世帯で合算する合算高額療養費
一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。
さらに当組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円×合算した件数を控除した額（10円未満切り捨て）が合算高額療養費付加金として払い戻されます。 (公費負担される分は除きます。)
【例】 世帯合算計算例
※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
詳しくは当組合までお問い合せください。
高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。
特定疾病に該当する場合
血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円または20,000円/月になります。
人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。（医師の証明を受け、当組合に申請が必要ですのでご連絡ください。）
残りの医療費は全額当組合が負担します。
また特定疾病にかかる診療（通院）において、院外処方箋にて調剤を受けた場合に医療費と調剤費を合算し、自己負担限度額（10,000円または20,000円/月）を超えた場合は、別途、高額療養費（特定疾病）の申請を行ってください。（他の公費制度により助成を受けられる資格のある場合は、そちらの制度が優先となります。）
医療費負担額の計算は
診療月ごと
診療を受けた月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
受診者ごと
受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。
病院ごと
受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
入院と外来
入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。
歯科
同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。
※1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって医療費控除を受けることができます
医療費控除