高額な医療費を支払った

長引く治療や入院などで、医療費負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所（レセプト1件）につき法定自己負担限度額を超えた場合は、 その超えた額が高額療養費として約3ヵ月後に払い戻しされます。

ただし、払い戻しされるまでは3ヵ月ほど期間を要します。払い戻しではなく、窓口での医療費支払い額を法定自己負担限度額までにあらかじめ抑えたい場合は、当組合に事前に「限度額適用認定証」をご申請ください。
「限度額適用認定証」と保険証を医療機関等に提示すると、医療機関ごとにひと月の自己支払額が法定自己負担限度額までとなります。

詳しい手続きは「限度額適用認定証」を参照ください。

さらに当組合では（A）法定自己負担限度額または自己負担額に対し、25,000円（（B）給付控除額）を超えた分（10円未満は切り捨て）が、 付加給付として払い戻されます（公費負担される分は除きます）。

入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
なお、高額療養費は、レセプト（医療機関等から当組合に提出される診療報酬明細書）から自動計算し支給されるので、申請は不要です。

【1】70歳未満の方の法定自己負担限度額

区分	標準報酬月額	（A）法定自己負担限度額	多数該当	（B）給付控除額
ア	83万円以上	252,600円+(総医療費-842,000円)×１%	140,100円	25,000円
イ	53万円以上〜79万円	167,400円＋(総医療費-558,000円)×1％	93,000円
ウ	28万円以上〜50万円	80,100円＋(総医療費-267,000円)×1％	44,400円
エ	26万円以下	57,600円	44,400円
オ	市区町村民税の非課税者	35,400円★	24,600円

★「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

※総医療費とは、保険適用される医療費の総額（10割）です。

【2】高齢受給者の法定自己負担限度額：70才以上75才未満の方（ただし、後期高齢者医療適用者は除く）

区分		（A）法定自己負担限度額（1ヵ月あたり）		（B）給付控除額
		外来のみ （個人ごと）	入院、入院と外来 （世帯ごと）
現役並み�V 標準報酬月額83万円以上		252,600円+(総医療費−842,000)×1％ （多数該当：140,100円）		25,000円
現役並み�U 標準報酬月額53〜79万円		167,400円+(総医療費−558,000)×１％ （多数該当：93,000円）
現役並み�T 標準報酬月額28〜50万円		80,100円+(総医療費−267,000)×１％ （多数該当：44,400円）
一般所得者 標準報酬月額26万円以下		18,000円 （年間144,000円上限）	57,600円 （多数該当：44,400円）
低所得 市区町村民税の非課税者	低所得者�U	8,000円	24,600円
	低所得者�T		15,000円

70歳以上の方（後期高齢者医療適用者は除く）の高額療養費は、月ごとに、外来（個人単位）の限度額を適用後に自己負担限度額（世帯単位）を適用します。

また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、一般の所得区分になります。

※入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

※総医療費とは、保険適用される医療費の総額（10割）です。

※70歳以上の高齢者の方について詳しくはこちら「高齢者の医療」

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上〜79万円未満は93,000円、標準報酬月額50万円以下は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
（入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

さらに当組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円×合算した件数を控除した額（10円未満切り捨て）が合算高額療養費付加金として払い戻されます。 (公費負担される分は除きます。)

※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
詳しくは当組合までお問い合せください。

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。

高額介護合算療養費

特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円または20,000円/月になります。
人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。（医師の証明を受け、当組合に申請が必要ですのでご連絡ください。）
残りの医療費は全額当組合が負担します。
また特定疾病にかかる診療（通院）において、院外処方箋にて調剤を受けた場合に医療費と調剤費を合算し、自己負担限度額（10,000円または20,000円/月）を超えた場合は、別途、高額療養費（特定疾病）の申請を行ってください。（他の公費制度により助成を受けられる資格のある場合は、そちらの制度が優先となります。）

医療費負担額の計算は

診療月ごと

診療を受けた月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

受診者ごと

受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

病院ごと

受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。

入院と外来

入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

歯科

同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

※1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって医療費控除を受けることができます

医療費控除

関連ページ

• 高齢者の医療（70歳以上の自己負担限度額）
• 当組合の支給方法
• 限度額適用認定証